Widerspruch gegen die Ablehnung eines Pflegegrads einlegen

Lehnt die Pflegekasse einen Pflegegrad ab, kann gegen den Bescheid Widerspruch eingelegt werden.

Pflegebedürftige Menschen haben Anspruch auf Pflegeleistungen der Pflegekasse. Voraussetzung ist die Zuerkennung eines Pflegegrades. Ob ein Pflegegrad besteht und welcher Pflegegrad vorliegt, wird durch einen Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen ermittelt – wenn es um die gesetzliche Pflegeversicherung geht.

Antrag

Voraussetzung für die Zuerkennung eines Pflegegrades ist ein entsprechender Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung. Er ist der erste Schritt, um Geld von der Pflegekasse zu erhalten. Der Antrag kann formlos gestellt werden. Aus Gründen der Beweissicherung sollte man ihn per Einschreiben an die Pflegekasse übermitteln.

Gutachten

Ist der Antrag bei der Pflegekasse eingegangen, beauftragt diese einen Gutachter. Dieser wird dem Antragsteller einen Hausbesuch abstatten und ihn befragen und im Hinblick auf die Pflegebedürftigkeit untersuchen. Über die Begutachtung erstellt der Gutachter ein Schriftstück, das Pflegegutachten. Es ist Grundlage der Entscheidung der Pflegekasse. In dem Gutachten wird festgestellt, ob ein und welcher Pflegegrad gegeben ist.

Bescheid der Pflegekasse

Liegt der Pflegekasse das Gutachten vor, erlässt sie einen Bescheid über die beantragten Leistungen der Pflegeversicherung bei Pflegebedürftigkeit. Die meisten Leistungen, insbesondere Pflegegeld und Pflegesachleistungen durch einen ambulanten Pflegedienst, gibt es erst ab Pflegegrad 2.

Was aber tun, wenn ein Pflegegrad abgelehnt wurde? Oder, wenn ein niedrigerer Pflegegrad als der erwartete zuerkannt wurde?

Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse

Wer mit dem Bescheid der Pflegekasse nicht einverstanden ist, kann innerhalb eines Monats gegen den Bescheid Widerspruch einlegen. Die Pflegekasse ist dann verpflichtet, ihren Bescheid noch einmal zu überprüfen und dem Widerspruch stattzugeben oder ihn zurückzuweisen.

Es ist wichtig, den Widerspruch fristgemäß einzulegen. Aus Gründen der Beweissicherung ist es empfehlenswert, ihn per Einschreiben zu übermitteln.

Es reicht, wenn der Widerspruch wie folgt formuliert wird: „Gegen Ihren Bescheid vom (hier das Datum eintragen) lege ich Widerspruch ein.“

Die Pflegekasse muss dann tätig werden und ihren Bescheid überprüfen.

Besser ist es natürlich, Gründe anzuführen, warum man mit dem Bescheid nicht einverstanden ist. Diese Begründung kann dem Widerspruch nachgereicht werden. Man kann in seinem Widerspruchsschreiben das Pflegegutachten anfordern. Dann kann man erkennen, wie der Gutachter zu seiner Entscheidung gekommen ist. Man kann dann konkret auf die Punkte eingehen, die zur Ablehnung eines Pflegegrades geführt haben oder zu einer Einstufung in einen niedrigen Pflegegrad.

Man kann wie folgt formulieren: „Gegen den Bescheid vom (Datum eintragen) lege ich Widerspruch ein. Eine Begründung werde ich nachreichen. Bitte übermitteln Sie mir zunächst eine Kopie des Pflegegutachtens.“

Liegt das Pflegegutachten vor, empfiehlt es sich, es mit dem behandelnden Arzt zu besprechen.

Widerspruchsbescheid

Aufgrund des Widerspruchs erlässt die Pflegekasse einen Widerspruchsbescheid. Entweder folgt sie darin den Argumenten des Widerspruchführers und ändert den ursprünglichen Bescheid ab oder sie hält den ursprünglichen Bescheid aufrecht. Im Fall eines für den Versicherten negativen Widerspruchsbescheids kann dieser hiergegen Klage einreichen.