Leistungen der Pflegevesicherung setzten einen Antrag auf einen Pflegegrad voraus

Antrag Pflegegrad

Der Antrag auf Feststellung eines Pflegegrads - Wo muss man einen Pflegegrad beantragen? Wie hat das zu geschehen? Wann kann man einen Antrag stellen? Einen Pflegegrad beantragen ist sprachlich eher unkorrekt. Es werden Leistungen aus der Pflegeversicherung beantragt. Diese setzten die Feststellung eines Pflegegrades voraus. Und dieser wiederum wird nur auf Antrag festgestellt. Also: Leistungen der Pflegeversicherung setzen einen Antrag voraus. Dieser Antrag ist formlos möglich.

Wie Pflegegrad beantragen?

Formlos heißt, dass der Antrag grundsätzlich auch telefonisch, per Email oder auch schriftlich gestellt werden kann. Grundsätzlich ist es jedoch im Verhältnis zur Pflegekasse immer sinnvoll , die Dinge schriftlich zu erledigen, um später Unterlagen zu haben, falls es zu Unstimmigkeiten kommt. Auch sollte man den Zeitpunkt der Antragstellung im Streitfall nachweisen können. Das ist z.B. mittels Einwurf-Einschreiben möglich.

Wann Pflegegrad beantragen?

Wichtig: Leistungen aus der Pflegeversicherung werden nicht rückwirkend erbracht, sondern frühestens vom Monat der Antragstellung an. Es reicht allerdings die Antragstellung am Monatsende, um die Leistung für den gesamten Monat zu erhalten. Voraussetzung ist natürlich, dass die Pflegebedürftigkeit bereits am Monatsanfang bestand.

Wo Pflegegrad beantragen?

Der Antrag auf einen Pflegegrad muss bei der zuständigen Pflegekasse gestellt werden. Diese ist bei der Krankenversicherung organisiert, bei der der Pflegebedürftige krankenversichert ist. Das ist generell so, gilt also für alle gesetzlichen Krankenkassen (z.B. AOK, Barmer GEK, TKK, , Betriebskrankenkassen) wie für die privat versicherten Pflegebedürftigen. Auch für sie ist die Krankenkasse, d.h. die private Krankenversicherung der richtige Ansprechpartner. Die Adresse der Pflegekasse ist in der Regel die der Krankenkasse. Wenn dies ausnahmsweise einmal anders ist, leitet die Krankenkasse den Antrag an die Pflegekasse weiter. Viele Krankenversicherungen bieten ein Antragsformular an und bitten, dies zu verwenden. Das ist nicht zwingend erforderlich. Macht man es, sollte man darauf achten, welche Festlegungen und Aussagen man dort trifft. Ein formlose Antrag, der Besuch des medizinischen Dienstes, das persönliche Gespräch können möglicherweise besser geeignet sein um die Situation zu erklären als schriftliche Festlegungen im Antragsformular.

Wer muss den Pflegegrad beantragen?

Der, der den Pflegegrad beantragen, also den Antrag stellen muss bzw. in dessen Namen der Antrag gestellt werden muss, heißt Antragssteller. Antragsteller ist immer der Pflegebedürftige, nicht der Pflegende. Die Leistungen werden also von und für den Pflegebedürftigen beantragt.

Antragsvorlage

Ein Antrag an die Pflegekasse könnte wie folgt aussehen:

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An Meine Krankenversicherung - Pflegeversicherung

 

- Anschrift der Krankenkasse

 

- Name des Pflegebedürftigen, Anschrift -

 

 

Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

hiermit beantrag ich Leistungen aus der Pflegeversicherung und bitte um kurzfristige Begutachtung zur Feststellung eines Pflegegrades.

 

Mit freundlichen Grüßen Unterschrift

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Antrag über Pflegestützpunkt

Man kann anstelle eines schriftlichen Antrags auch einen Pflegestützpunkt aufsuchen oder einen Hausbesuch einfordern. In diesen Fällen kümmert sich der Pflegeberater um die weitere Antragstellung.

Das Wichtigtste zusammengefasst

Was Sie schon wissen:
- Um Leistungen der Pflegeversicherung (Pflegegeld oder Sachleistung) zu erhalten, müssen Sie also einen Antrag auf einen Pflegegrad stellen.
- Der Pflegegrad muss auf Antrag durch die Pflegekasse festgestellt werden.

Wenn Sie einen Pflegegrad für sich selbst oder im Namen eines Angehörigen beantragen, sollten Sie vorher prüfen, inwieweit der Pflege- und Hilfebedarf in Art und Umfang in etwa den geforderten Kriterien entspricht. Reicht der Pflegebedarf nicht mindestens für die Pflegegrad 1 aus, stellt der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) auch keine Pflegebedürftigkeit fest und Sie erhalten keine Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung.

Weiter muss die Vorversicherungszeit erfüllt sein, um überhaupt Leistungen der Pflegekasse beanspruchen zu können.

Der vorhandene Pflegebedarf wird über sogenannte Orientierungswerte zur Pflegezeitbemessung in Minuten pro Tag ermittelt.

Weiterhin werden die Hilfeleistungen entsprechend den Anforderungen des Sozialgesetzbuches XI in die Kategorien Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung gesplittet. Geistige Erkrankungen rücken nach dem neuen Begriff der Pflegebedürftigkeit mehr in den Vordergrund. Psychische und physische Faktoren der Pflegebedürftigkeit werden gleichgestellt. Aus der Schwere der Pflegebedürftigkeit, bezogen auf den Aufwand an Grundpflege und der erforderlichen hauswirtschaftlichen Versorgung, ergibt sich dann die Einstufung in die entsprechende Pflegegrad 1, 2, 3, 4 oder 5.

Zur Unterscheidung: Die Gewährung von Pflegegeld oder Sachleistungen der Pflegekassen, entsprechend des erteilten Pflegegrades, hat mit der häuslichen Krankenpflege nach dem Sozialgesetzbuch V nicht zu tun. Diese setzen eine ärztliche Verordnung voraus.

Praxistipp: So beantragen Sie Ihren Pflegegrad richtig

- 11 wichtige Punkte -

1. Beziehen Sie Ihre Angehorigen in Ihre Entscheidung ein.

2. Beraten Sie sich mit Ihren behandelnden Ärzten.

3. Sammeln Sie Unterlagen und Dokumente, damit sie die den Pflegebedarf unter Umständen belegen können, etwa ärztliche Befunde, Röntgenbilder, Gutachten, Arztbriefe und ähnliches.

4. Überlegen Sie, ob sie das von der zuständigen Pflegekasse (z.B. über das Internet) bereitgestellte Antragsformular nutzen wollen. oder lassen Sie es sich zusenden). Jede Pflegekasse hat ihr eigenes Formular. Es reicht aber auch ein formloser Antrag (s.o.).

5. Nehmen Sie kompetente, fachliche Unterstützung, etwa durch einen ambulanten Pflegedienst zu Hilfe. Das ist im Normalfall kostenlos. Wenn Sie zu einem Pflegestützpunkt gehen, ist die dortige Beratung und Unterstützung in jedem Fall kostenlos. Falls Sie das Antragsformular der Pflegekasse nutzen wollen: Füllen Sie den Antrag auf Erteilung eines Pflegegrades sorgfältig aus. Der Antrag muss vom Pflegebedürftigen oder seinem gesetzlicher Vertreter muss unterschreiben werden. Senden Sie das Antragsformular anschließend die zuständige Pflegekasse (Ihre Krankenkasse). Diese beauftragt den MDK (den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung) mit der Erstellung des Pflegegutachtens. Das erfolgt zum einen anhand der von Ihnen zur Verfügung gestellten Unterlagen, zum anderen und hauptsächlich durch einen persönlichen Besuch des Gutachters beim Antragsteller.

6. Für den Fall, dass zwischen Antragstellung und Genehmigung durch die Pflegekasse eine Pflegeperson benötigt wird, müssen diese zunächst vom Pflegebedürftigen selbst bezahlet werden. Wird der Antrag genehmigt, so übernimmt die Pflegekasse die Kosten im Nachhinein ab dem Monat der Antragstellung und bis zur Höhe der genehmigten Leistungen. Aus diesem Grund ist es wichtig, dass alle Belege aufbewahrt werden. Wenn keine finanziellen Mittel für die vorübergehenden Kosten vor der Genehmigung der Pflegeleistungen nicht vorhanden sind, kann beim Sozialamt ein Antrag auf "Hilfe zur Pflege" gestellt werden. Liegen die Voraussetzungen der Hilfe zur Pflege vor, geht das Sozialamt in Vorleistung und rechnet dann bei Bewilligung des Pflegeantrags durch die Pflegekasse direkt mit dieser ab.

7. Mit Einsetzen der Pflegebedürftigkeit sollte ein Pflegetagebuch geführt werden. Hier sollten die die erbrachten Pflegeleistungen und sämtliche Hilfestellungen eingetragen werden. Das Pflegetagebuch dient als Nachweis des tatsächlichen Pflegebedarfs.

8. Die Pflegeperson oder der ambulante Pflegedienst sollte beim Begutachtungstermin des MDK dabei sein. Ein fachkundiger Beistand ist wichtig, da diese Begutachtung ausschlaggebend für das Begutachtungsergebnis, also die Anerkennung eines Pflegegrades ist.

9. Das Ergebnis der Prüfung wird in einem Pflegegutachten festgehalten. Dieses übermittelt der Gutachter des MDK der Pflegekasse. Diese entscheidet dann nach Aktenlage, also unter Berücksichtigung des Gutachtens über die Pflegebedürftigkeit, d.h., ob ein Pflegegrad anerkannt wird oder nicht. Die Entscheidung der Pflegekasse über das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit und der Erteilung eines Pflegegrades wird dem Versicherten schriftlich mitgeteilt.

10. Gegen die Entscheidung der Pflegekasse kann innerhalb von 4 Wochen Widerspruch eingelegt werden.

11. Antrag beim Sozialamt: Wenn kein Pflegegrad zuerkannt und damit keine Pflegebedürftigkeit nach SGB XI festgestellt wurde, kann dennoch Hilfe zur Pflege beim Sozialamt beantragt werden. Diese orientiert sich an dem vom MDK festgestellten Bedarf an Pflege.