Pflegehilfsmittel

Hilfsmittel der Pflegeversicherung unterstützen dabei, solange wie möglich selbstständig und mobil zu bleiben. Sie gleichen Behinderungen aus, zumindest teilweise. Zudem helfen sie, die Pflegebedürftigkeit abzuschwächen. Kurz gesagt: sie sind Mittel der Teilhabe.

Es besteht ein gesetzlicher Anspruch auf die Versorgung mit Hilfsmitteln.

Pflegehilfsmittel sind Geräte und Sachmittel, die für die Pflege zu Hause erforderlich sind. Sie tragen zur Pflege bei oder lindern die Beschwerden der Pflegebedürftigen oder ermöglichen ihr eine selbstständigere Lebensführung.

Technische Pflegehilfsmittel

Technische Pflegehilfsmittel werden in erster Linie leihweise oder gegen eine Zuzahlung dem oder der Pflegebedürftigen von der Pflegekasse zur Verfügung gestellt.

Verbrauchbare Pflegehilfsmittel

Für Verbrauchsprodukte werden die Kosten in Höhe von bis zu 40 Euro monatlich von der Pflegekasse erstattet. Verbrauchsprodukte sind etwa Einmalhandschuhe oder Betteinlagen.

Auch Versicherte mit anerkanntem Pflegegrad 1 haben einen Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln.

Pflegehilfsmittel für verschiedene Lebensbereiche

Hilfsmittel der Pflege gibt es für unterschiedliche Lebensbereiche.

Mobilität

Ein Bereich für den Einsatz von Pflegehilfsmitteln ist der der Mobilität. Hilfsmittel sind hier etwa der Gehstock, der Rollator, der Rollstuhl. Aber auch orthopädische Schuhe gehören in diesen Bereich, etwa, wenn sie das Laufen ermöglichen oder erleichtern. Aber auch ein Treppenlift fllt in den Bereich der Mobilitätshilfen.

Mobiliät fängt bereits im Liegen oder Sitzen an. Ein Pflegebett beispielsweise kann ein Umdrehen im Liegen oder ein selbstständiges Aufstehen aus dem Bett ermöglichen.

Ernährung

Greifhilfen können hier das Essen oder Trinken ermöglichen, wenn es schwer fällt, die Gabel oder das Glas zum Mund zu führen.

Körperhygiene

Stichworte sind hier Duschsitz, Wannenlifter oder Inkontinenz-Vorlagen.

Kommunikation

Hörgerät oder Leselupe helfen beim Sehen oder Höhren.

Unterschied Heilmittel und Hilfsmittel

Heilmittel

Heilmittel dienen dazu Krankheiten zu heilen oder Verschlimmerungen zu verhindern. Es handelt sich hierbei um persönliche Dienstleistungen beispielsweise in Form von logopädischen Maßnahmen, einer Ergotherapie oder medizinischen Massagen. Diese Heilmittel erfordern immer eine ärztliche Verordnung und in aller Regel besteht ein Anspruch auf sechs Therapieanwendungen pro Kalenderjahr aus dem physikalischen Bereich und auf 10 Logopädiestunden. Gesetzlich geregelt ist dies in den §§ 32,34 und 138 SGB V.

Hilfsmittel

Hilfsmittel sind hingegen Produkte, die von Pflegebedürftigen oder pflegenden Angehörigen ohne dritte Personen genutzt werden können. Sie dienen dem Ausgleich von Einschränkungen aufgrund Krankheit oder Behinderung. den §§ 33,34,39, 139 SGB V.

Es gibt auch Hilfsmittel, die eine Doppelfunktion haben, beispielsweise sowohl der Pflege als auch dem Ausgleich von Behinderungen dienen. Ein oft angeführtes Beispiel ist der Rollstohl, den die pflegebedürftige Person sowohl zu Hause als auch in einer teilstationären Einrichtung nutzt. Bei diesen sogenannten doppelfunktionalen Hilfsmitteln werden die Kosten zwischen Krankenkasse und Pflegekasse aufgeteilt.

Diese sind Beispiele. Der Spitzenverband Bund der gesetzlichen Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) hat ein Hilfsmittelverzeichnis zusammengestellt, und zwar mit ca. 20.000 Hilfsmitteln. Diese sind nach Produktgruppen geordnet. Die Liste hat keine Gesetzeskraft, ist also nicht bindend. Der GKV hält die dort aufgeführten Hilfsmittel jedoch für erstattungsfähig, also kostenübernahmefähig. Die meisten Kranken- und Pflegekassen richten sich nach diesem Verzeichnis. Verordnet der Arzt also ein Hilfsmittel hieraus, besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass die Krankenkasse die Kosten übernimmt.

Der Arzt ist jedoch nicht an das Hilfsmittelverzeichnis gebunden. Er darf auch andere Produkte verordnen, die nicht in der Liste aufgeführt sind, aber für die ein Bedarf beim Patienten besteht. Dies muss der Arzt natürlich ausreichend begründen, damit die Krankenkasse die Kosten übernimmt.

Die Krankenkasse ist in jedem Einzelfall verpflichtet, den Antrag auf Gewährung eines Hilfsmittels zu prüfen.

Vertragspartner der Krankenkassen

Wenn die Krankenkasse die Kosten für ein Hilfsmittel tragen soll, kann sie bestimmen, von wem dieses Hilfsmittel bezogen wird. Sie hat Vertragspartner unter den Leistungserbringern. Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbandes

Ärztliche Verordnung und Antrag auf Kostenübernahme

Die Kosten für ein Hilfsmittel können bei der Krankenkasse beantragt werden. Diese verlangt eine ärztliche Verordnung, also ein ärztliches Rezept. Ärzte orientieren sich bei der Verordnung in erster Linie an dem o.g. Hilfsmittelverzeichnis.

Die ärztliche Verordnung kann nur allgemein die Produktart bezeichnen, wie etwa Gehhilfe. Das Rezept kann aber auch ein spezifisches Produkt. Das Rezept muss dann die Begründung enthalten, warum dieses spezifische Hilfsmittel mit besonderen Eigenschaft für den Pflegebedürftigen erforderlich ist.

Die Betroffenen können und sollten sich vor der Verordnung aber auch selbst informieren, etwa bei ihrem Pflegedienst oder beim behandelnden Phsiotherapeuten oder im Sanitätshaus. So kann man seinem Arzt schon Vorschläge für die Verordnung unterbreiten.

Sanitätshäuser sind oft bei der Stellung des Antrages an die Krankenkasse behilflich.

Pflegehilfsmittel müssen nicht ärztlich verordnet werden. Es genügt, wenn der Pflegebedürftige einen entsprechenden Antrag an seine Pflegekasse stellt. Eine ärztliche Stellungnahme ist jedoch auch in diesen Fällen oft hilfreich, da die Pflegekasse so einen zusätzliche Begründung für die Bewilligung erhält.

Begutachtung

Bei teuren Hilfsmitteln beauftrag die Pflegekasse einen Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) mit der Prüfung, ob ein bestimmtes Hilfsmittel erforderlich ist. Der MDK-Gutachter wird gleichzeitig auch über angemessene Hilfsmittel beraten.

Der Antrag an die Pflegekasse in der Zusammenfassung:

Beratung

Beratung über das Hilfsmittel in einem Pflegestützpunkt, einem Sanitätshaus oder Reha-Fachgeschäft.

Rezept

Verordnung durch den behandelnden Arzt, möglichst mit einer Begründung zur medizinischen Notwendigkeit.

Antragstellung

Rezept und Antrag auf Kostenübernahme werden vom Antragsteller der Krankenkasse übermittelt. Diese prüft den Antag.

Antragsprüfung

Zur Prüfung des Antrags auf die Bereitstellung eines Pflegehilfsmittels hat der Gesetzgeber den Krankenkassen eine Frist gesetzt. Sie müssen innerhalb von drei Wochen entscheiden. Diese Frist kann auf bis zu fünf Wochen ausgedehnt werden, wenn weitere Entscheidungsgrundlagen erforderlich sind, etwa ein Gutachten des MDK.

Für den Fall, dass die Krankenkasse die Frist nicht einhalten kann, muss sie den Versicherten rechtzeitig schriftlich hierüber informieren. Gründe hierfür sind oft fehlende Antragsunterlagen. Wenn bis zum Ablauf der Frist keine Nachricht der Krankenkasse vorliegt, gilt der Antrag als bewilligt, jedenfalls dann, wenn es sich um Hilfsmittel zur Sicherstellung der Krankenbehandlung handelt. Das Hilfsmittel kann man dann selbst beschaffen und die Kosten von der Krankenkasse erstattet verlangen. Der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit muss allerdings beachtet werden. Das bedeutet: Preisvergleich ist notwendig. Außerdem muss man Anbieter wählen, die einen Versorgungsvertrag mit der Krankenkasse haben.

Anders ist die Rechtslage bei Hilfsmitteln, die zum Ausgleich einer Behinderung dienen. Hier kann man nach Fristablauf nicht ohne weiteres zu einer Ersatzbeschaffung übergehen.

Bescheid der Krankenkasse

Bewilligung

a) Krankenkasse entscheidet innerhalb der gesetzlichen Frist positiv: Bewilligung. Das Hilfsmittel wird ausgeliefert.

Ablehnung

b) Krankenkasse entscheidet innerhalb der gesetzlichen Frist negativ: Ablehnungsbescheid. Widerspruch ist möglich.

Wenn die Krankenkasse den Antrag ablehnt, kann ab Zugang des Ablehnungsbescheides innerhalb einer Frist von einem Monat hiergegen Widerspruch eingelegt werden. Die Monatsfrist gilt nur, wenn im Bescheid eine korrekte Rechtsbehelfsbelehrung enthalten ist. Ansonsten kann unbefristet Widerspruch eingelegt werden.

Innerhalb der Frist muss nur der Widerspruch an sich eingelegt werden. Die Begründung hierzu kann man nachliefern.

Die Krankenkasse muss über den Widerspruch innerhalb von 3 Monaten entscheiden. Hierzu kann sie Ermittlungen anstellen, insbesondere den MDK mit einem Gutachten beauftragen.

Hilft die Krankenkasse dem Widerspruch nicht in Form eines Abhilfebescheids ab, so kann man gegen den negativen Widerspruchsbescheid Klage vor dem Sozialgericht erheben.