§ 15 Pflegeversicherungsgesetz

Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Begutachtungsinstrument

(1) Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt.

(2) Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Module gegliedert, die den sechs Bereichen in § 14 Absatz 2 entsprechen. In jedem Modul sind für die in den Bereichen genannten Kriterien die in Anlage 1 dargestellten Kategorien vorgesehen. Die Kategorien stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden verschiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten dar. Den Kategorien werden in Bezug auf die einzelnen Kriterien pflegefachlich fundierte Einzelpunkte zugeordnet, die aus Anlage 1 ersichtlich sind. In jedem Modul werden die jeweils erreichbaren Summen aus Einzelpunkten nach den in Anlage 2 festgelegten Punktbereichen gegliedert. Die Summen der Punkte werden nach den in ihnen zum Ausdruck kommenden Schweregraden der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten wie folgt bezeichnet:
1. Punktbereich 0: keine Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
2. Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
3. Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
4. Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten und
5. Punktbereich 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten.
Jedem Punktbereich in einem Modul werden unter Berücksichtigung der in ihm zum Ausdruck kommenden Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sowie der folgenden Gewichtung der Module die in Anlage 2 festgelegten, gewichteten Punkte zugeordnet. Die Module des Begutachtungsinstruments werden wie folgt gewichtet:
1. Mobilität mit 10 Prozent,
2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent,
3. Selbstversorgung mit 40 Prozent,
4. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 Prozent,
5. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent.

(3) Zur Ermittlung des Pflegegrades sind die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem Modul zu addieren und dem in Anlage 1 festgelegten Punktbereich sowie den sich daraus ergebenden gewichteten Punkten zuzuordnen. Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus den höchsten gewichteten Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht. Aus den gewichteten Punkten aller Module sind durch Addition die Gesamtpunkte zu bilden. Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen:
1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
4. ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
5. ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.

(4) Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen konkretisiert in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 die pflegefachlich begründeten Voraussetzungen für solche besonderen Bedarfskonstellationen.

(5) Bei der Begutachtung sind auch solche Kriterien zu berücksichtigen, die zu einem Hilfebedarf führen, für den Leistungen des Fünften Buches vorgesehen sind. Dies gilt auch für krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen. Krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind Maßnahmen der Behandlungspflege, bei denen der behandlungspflegerische Hilfebedarf aus medizinisch-pflegerischen Gründen regelmäßig und auf Dauer untrennbarer Bestandteil einer pflegerischen Maßnahme in den in § 14 Absatz 2 genannten sechs Bereichen ist oder mit einer solchen notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang steht.

(6) Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. Im Übrigen gelten die Absätze 1 bis 5 entsprechend.

(7) Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden abweichend von den Absätzen 3, 4 und 6 Satz 2 wie folgt eingestuft: 1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2, 2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3, 3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4, 4. ab 70 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5.

Anlage 1 zu § 15: Einzelpunkte der Module 1 bis 6; Bildung der Summer der Einzelpunkte in jedem Modul

Modul 1: Einzelpunkte im Bereich der Mobilität

Ziffer Kriterien selbständig überwiegend selbständig überwiegend unselbständig unselbständig
1.1 Positionswechsel im Bett 0 1 2 3
1.2 Halten einer stabilen Sitzposition 0 1 2 3
1.3 Umsetzen 0 1 2 3
1.4 Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs 0 1 2 3
1.5 Treppensteigen 0 1 2 3

Das Modul umfasst fünf Kriterien, deren Ausprägungen in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Punkten gewertet werden:

selbständig 0 Punkte
überwiegend selbständig 1 Punkt
überwiegend unselbständig 2 Punkte
unselbständig 3 Punkte

Modul 2: Einzelpunkte im Bereich der kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten

Ziffer Kriterien Fähigkeit vorhanden / unbeeinträchtigt Fähigkeit größtenteils vorhanden Fähigkeit in geringem Maße vorhanden Fähigkeit nicht vorhanden
2.1 Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld 0 1 2 3
2.2 Örtliche Orientierung 0 1 2 3
2.3 Zeitliche Orientierung 0 1 2 3
2.4 Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen 0 1 2 3
2.5 Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen 0 1 2 3
2.6 Treffen von Entscheidungen im Alltag 0 1 2 3
2.7 Verstehen von Sachverhalten und Informationen 0 1 2 3
2.8 Erkennen von Risiken und Gefahren 0 1 2 3
2.9 Mitteilen von elementaren Bedürfnissen 0 1 2 3
2.10 Verstehen von Aufforderungen 0 1 2 3
2.11 Beteiligen an einem Gespräch 0 1 2 3

Das Modul umfasst elf Kriterien, deren Ausprägungen in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Punkten gewertet werden: Die Fähigkeit ist

vorhanden / unbeeinträchtigt 0 Punkte
größtenteils vorhanden 1 Punkt
in geringem Maße vorhanden 2 Punkte
nicht vorhanden 3 Punkte

Modul 3: Einzelpunkte im Bereich der Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Ziffer Kriterien nie oder selten selten häufig täglich
3.1 Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten 0 1 2 3
3.2 Nächtliche Unruhe 0 1 2 3
3.3 Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten 0 1 2 3
3.4 Beschädigen von Gegenständen 0 1 2 3
3.5 Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen 0 1 2 3
3.6 Verbale Aggression 0 1 2 3
3.7 Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten 0 1 2 3
3.8 Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen 0 1 2 3
3.9 Wahnvorstellungen 0 1 2 3
3.10 Ängste 0 1 2 3
3.11 Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage 0 1 2 3
3.12 Sozial inadäquate Verhaltensweisen 0 1 2 3
3.13 Sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen 0 1 2 3

Mit diesem Modul wird die Häufigkeit des Auftretens von bestimmten Verhaltensweisen bzw. von psychischen Problemlagen erfasst und in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Punkten gewertet:

nie oder selten 0 Punkte
selten (ein- bis dreimal innerhalb von zwei Wochen) 1 Punkt
häufig (zweimal bis mehrmals wöchentlich, aber nicht täglich) 3 Punkte
täglich 5 Punkte

Modul 4: Einzelpunkte im Bereich Selbstversorgung

Ziffer Kriterien selbständig überwiegend selbständig überwiegend unselbständig unselbständig
4.1 Waschen des vorderen Oberkörpers 0 1 2 3
4.2 Körperpflege im Bereich des Kopfes (Kämmen, Zahnpflege / Prothesenreinigung, Rasieren) 0 1 2 3
4.3 Waschen des Intimbereichs 0 1 2 3
4.4 Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare 0 1 2 3
4.5 An- und Auskleiden des Oberkörpers 0 1 2 3
4.6 An- und Auskleiden des Unterkörpers 0 1 2 3
4.7 Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken 0 1 2 3
4.8 Essen 0 1 2 3
4.9 Trinken 0 1 2 3
4.10 Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls 0 1 2 3
4.11 Bewältigung der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma 0 1 2 3
4.12 Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma 0 1 2 3

Das Modul umfasst zwölf Kriterien: Die Ausprägungen der Kriterien 4.1 bis 4.7, 4.11 und 4.12 werden in den folgenden Kategorien mit den

selbständig 0 Punkte
überwiegend selbständig 1 Punkt
überwiegend unselbständig 2 Punkte
unselbständig 3 Punkte

Die Ausprägungen des Kriteriums 4.8 werden wegen seiner besonderen Bedeutung für die pflegerische Versorgung in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Punkten gewertet:

selbständig 0 Punkte
überwiegend selbständig 1 Punkt
überwiegend unselbständig 2 Punkte
unselbständig 3 Punkte

Die Ausprägungen der Kriterien 4.9 und 4.10 werden wegen ihrer besonderen Bedeutung für die pflegerische Versorgung in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Punkten stärker gewertet:

selbständig 0 Punkte
überwiegend selbständig 1 Punkt
überwiegend unselbständig 2 Punkte
unselbständig 3 Punkte

Die Punkte der Kriterien 4.11 und 4.12 gehen in die Berechnungen nur ein, wenn überwiegend inkontinent oder komplett inkontinent angegeben ist oder eine künstliche Ableitung von Stuhl bzw. Harn erfolgt.

Besonderheiten bei Kindern

Bei Kindern im Alter bis 18 Monate werden die Kriterien 4.1 bis 4.12 durch das Kriterium 4.K ersetzt:

4.K Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme die einen außergewöhnlichen pflegeintensiven Hilfebedarf im Bereich der Ernährung auslösen 20 Punkte

Besonderheiten bei Sondenernährung

Bei Sondenernährung ergeben sich die Punkte in Abhängigkeit vom Anteil der Sondenernährung an der Nahrungsaufnahme in den folgenden Kategorien:

nur gelegentlich bzw. nicht täglich Zufuhr von Sondennahrung: 0 Punkte
ein- bis dreimal täglich Sondennahrung und täglich oral Nahrung: 5 Punkte
mindestens viermal täglich Sondennahrung und täglich oral Nahrung: 9 Punkte
ausschließlich oder nahezu ausschließlich Sondennahrung: 12 Punkte

Sind bei der Sondenernährung keine Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten feststellbar, werden keine Punkte vergeben.

Besonderheiten bei parenteraler Ernährung

Bei parenteraler Ernährung ergeben sich die Punkte in Abhängigkeit vom Anteil der parenteralen Ernährung an der Nahrungsaufnahme:

Teilweise: 5 Punkte
Vollständig: 12 Punkte

Sind bei der parenteralen Ernährung keine Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten feststellbar, werden keine Punkte vergeben.

Modul 5: Einzelpunkte im Bereich der Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen

Ziffer Kriterien entfällt oder selbständig Häufigkeit der Hilfe (Anzahl): täglich wöchentlich monatlich
in Bezug auf
5.1 Medikation 0
5.2 Injektionen (subcutan oder intramuskulär) 0
5.3 Versorgung intravenöser Zugänge (Port) 0
5.4 Absaugen und Sauerstoffgabe 0
5.5 Einreibungen oder Kälte- und Wärmeanwendungen 0
5.6 Messung und Deutung von Körperzuständen 0
5.7 Körpernahe Hilfsmittel 0
Summer aller Häufigkeiten der Kriterien 5.1 bis 5.7
entfällt oder seltener als einmal täglich ein- bis dreimal täglich vier- bis achtmal täglich mehr als achtmal täglich
Einzelpunkte 0 1 2 3

Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.8 bis 5.11

Ziffer Kriterien entfällt oder selbständig Häufigkeit der Hilfe (Anzahl): täglich wöchentlich monatlich
in Bezug auf
5.8 Verbandswechsel und Wundversorgung 0
5.9 Versorgung mit Stoma 0
5.10 Regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmitteln 0
5.11 Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung 0
Summer aller Häufigkeiten der Kriterien 5.1 bis 5.7
entfällt oder seltener als einmal wöchentlich ein- bis mehrmals wöchentlich ein- bis zweimal täglich mindestens dreimal täglich
Einzelpunkte 0 1 2 3

Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.12 bis 5.K

Ziffer Kriterien entfällt oder selbständig täglich wöchentliche Häufigkeit multipliziert mit monatliche Häufigkeit multipliziert mit
in Bezug auf
5.12 Zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung 0 60 8,6 2
5.13 Arztbesuche 0 4,3 1
5.14 Besuch anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (bis zu drei Stunden) 0 4,3 1
5.15 Zeitlich ausgedehnte Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (länger als drei Stunden) 0 8,6 2
5.k Besuche von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern 0 4,3 1

Einzelpunkte für das Kriterium der Ziffer 5.16

Erläuterungen zur Modulbewertung im Modul 5

Für jedes der Kriterien 5.1 bis 5.K wird zunächst die Häufigkeit ermittelt, mit der die betreffenden Maßnahmen durchgeführt werden (Maßnahmen/Kriterien pro Monat). Berücksichtigt werden nur die Maßnahmen, die vom Versicherten nicht selbständig durchgeführt werden können.Die Zahl der Maßnahmen wird summiert (z. B: dreimal Medikamentengabe und einmal Blutzuckermessen pro Tag entspricht vier Maßnahmen pro Tag oder 120 Maßnahmen monatlich). Diese Häufigkeit wird umgerechnet in einen Durchschnittswert (z. B. pro Tag, pro Woche, pro Monat).

Danach gelten in den folgenden Kategorien die nachstehenden Punkte:
für die Kriterien 5.1 bis 5.7:Durchschnittliche Häufigkeit der Maßnahmen;
für die Kriterien 5.8 bis 5.11:Durchschnittliche Häufigkeit der Maßnahmen;
für die Kriterien 5.12 bis 5.15 und 5.K:Betrachtet wird hier ein Zeitraum von einem Monat. Eine Maßnahme innerhalb dieses Zeitraums wird mit einem Punkt gewertet.

Findet eine Maßnahme regelmäßig wöchentlich statt, wird sie entsprechend mit 4,3 Punkten gewertet. Handelt es sich um besonders zeitaufwändige Besuche bei Ärzten oder Einrichtungen oder um zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, werden sie doppelt gewertet (8,6 bzw. 2).Die Werte der Kriterien 5.12 bis 5.15 – bei Kindern bis 5.K – werden addiert.

Modul 6: Einzelpunkte im Bereich der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

6.6 Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds

Das Modul umfasst sechs Kriterien, deren Ausprägungen in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Punkten gewertet werden:

Anlage 2 (zu § 15) Bewertungssystematik (Summe der Punkte und gewichtete Punkte) Schweregrad der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten im Modul vorgesehene Begründung des Gesetzgebers für die Neufassung von § 15 SGB XI:"

Zu Absatz 1

Ab 1. Januar 2017 werden das Vorliegen und die Schwere der Pflegebedürftigkeit mit einem neuen, pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt.

Das neue Begutachtungsinstrument beruht auf dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff nach § 14 und deckt die in § 14 Absatz 2 genannten sechs Bereiche ab. Die gesonderte Feststellung einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz nach § 45a ist daher ab dem 1. Januar 2017 nicht mehr erforderlich, da das NBA in den Modulen 2 und 3 die in diesem Kontext relevanten Kriterien für Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten in den Bereichen 2 und 3 bereits berücksichtigt. Darüber hinaus werden in den Modulen 2 und 3 noch weitere pflegefachlich relevante Kriterien für Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten von Personen mit kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen erfasst.Damit gibt es ab dem 1. Januar 2017 nur noch ein Verfahren zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit.

Alle Pflegebedürftigen im gleichen Pflegegrad haben dann Zugang zu den gleichen Leistungen der Pflegeversicherung.Dadurch wird auch die Gleichbehandlung von körperlichen, kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen bei der Begutachtung und in der Konsequenz beim Leistungszugang verwirklicht.Durch den neuen Begriff und das auf dieser Basis entwickelte NBA wird Pflegebedürftigkeit anders und besser ermittelt: Geändert haben sich sowohl – die Sichtweise (Blick auf die Selbständigkeit und die Fähigkeiten in den Bereichen des § 14 Absatz 2 anstelle eines nur defizitorientierten Blicks auf die erforderlichen kompensatorischen Hilfen), – der Differenzierungsgrad (differenzierte Erfassung der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Fähigkeiten statt einer pflegewissenschaftlich nicht sachgerechten Einschätzung des Zeitaufwands für Laienpflege bei eng definierten Verrichtungen als Bemessungsgröße für die Einordnung in eine Pflegestufe), – die pflegefachliche Fundierung (das NBA bezieht den internationalen Stand der pflegewissenschaftlichen Erkenntnisse ein), – die Zahl und fachliche Reichweite der für das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit maßgeblichen Kriterien (Erweiterung um Kriterien im Bereich der kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten, der Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen, der Bewältigung von und des Umgangs mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen und im Bereich der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte anstelle von eng definierten Verrichtungen) als auch – die Einstiegsschwelle der Pflegeversicherung (Pflegebedürftigkeit besteht zukünftig grundsätzlich bereits ab Pflegegrad 1, für den vielfach geringere Beeinträchtigungen ausreichen als für die Schwelle der erheblichen Pflegebedürftigkeit der bisherigen Pflegestufe I).Die differenziertere Erfassung der für das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit maßgeblichen Kriterien wirkt sich auch in der Begutachtung von Kindern positiv aus.

Gerade in den Modulen 2, 3 und 5 werden Bedarfslagen erfasst, die bei der heutigen Begutachtung für die Pflegestufen größtenteils unberücksichtigt bleiben, für den Lebens- und Versorgungsalltag von pflegebedürftigen Kindern und ihren pflegenden Eltern aber von besonderer Bedeutung sind. Damit verbessert sich vielfach auch die Einstufung pflegebedürftiger Kinder.Der Pflegegrad orientiert sich an der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten.Damit wird sichergestellt, dass auch zukünftig diejenigen Pflegebedürftigen Leistungen der Pflegeversicherung erhalten, die wegen der Schwere der Pflegebedürftigkeit auf solidarische Unterstützung angewiesen sind (§ 1 Absatz 4).

Zugleich werden damit auch die Staffelung nach Pflegegraden und der Anstieg der Leistungsbeträge über die Pflegegrade sozialpolitisch und fachlich begründet.

Zu Absatz 2

AllgemeinesDer neue Pflegebedürftigkeitsbegriff und das NBA stehen in einem untrennbaren fachlichen Zusammenhang. Das NBA greift die Elemente des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs aus § 14 auf und konkretisiert diese in Absatz 2 für die Zwecke der Begutachtung im Rahmen der Pflegeversicherung. Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff wurde zusammen mit dem dazu gehörenden NBA über einen Zeitraum von acht Jahren durch mehrere wissenschaftliche Studien erarbeitet und durch zwei Expertenbeiräte begleitet. Die Entwicklung eines NBA ist damit vorerst abgeschlossen und das Instrument nach Einschätzung aller beteiligten Expertinnen und Experten sowie Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler einführungsreif. Absatz 2 enthält die gesetzliche Umsetzung des NBA im Rahmen der Pflegeversicherung.

Es handelt sich dabei um ein lernendes System, nicht um ein starres, einmal und auf Dauer festgelegtes Instrument. Daher wird der Begriff Neues Begutachtungsassessment nicht als feststehender Begriff eingeführt. Seine wesentlichen, für den Leistungszugang relevanten Elemente (abschließender Katalog von Kriterien für das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit, abschließender Katalog von Bereichen, prozentuale Gewichtungen der einzelnen Bereiche, Festlegung der Einzelpunkte, Summe der Punkte und gewichteten Punkte für jedes Modul, Schwellenwerte für die Zuordnung zu einem Pflegegrad mit Sonderregelungen für Kinder bis 18 Monate sowie die Beschreibung möglicher besonderer Bedarfskonstellationen) werden allerdings zur rechtssicheren Beschreibung des NBA im Gesetz und den Anlagen 1 und 2 verankert.Struktur des neuen BegutachtungsinstrumentsDie modulare Struktur des NBA erlaubt über die Zusammenfassung von gleichartigen Kriterien oder der Kriterien eines Lebensbereichs eine zusammenfassende Betrachtung einzelner Lebensbereiche des Pflegebedürftigen. Zudem werden die Module im Verhältnis zueinander gewichtet. Zentrales Ziel ist, dass körperliche, kognitive und psychische Beeinträchtigungen anhand eines übergreifenden Maßstabs, der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten, in ein Verhältnis gestellt werden, das die verschiedenen Arten von Beeinträchtigungen angemessen berücksichtigt und eine im Vergleich angemessene Einstufung sicherstellt. Damit sollen vorrangig körperlich beeinträchtigte Pflegebedürftige und vorrangig kognitiv oder psychisch beeinträchtigte Pflegebedürftige in der Pflegeversicherung endlich vergleichbar berücksichtigt und Zugang zu Leistungen haben.Die Differenzierung nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten ist ein durchgehendes Leitmotiv des Instruments. So werden sowohl die Einzelpunkte, Summe der Punkte und gewichtete Punkte jeweils nach der Schwere differenziert und begrifflich einzelnen Kategorien zugeordnet. Die genauen Bezeichnungen der Kategorien sowie die Einzelpunkte, Summe der Punkte und gewichtete Punkt in jedem Modul sind in der Anlage 1 festgelegt.Ermittlung der GesamtpunkteDie Berechnung des für die Zuordnung zu einem Pflegegrad relevanten Gesamtpunkts erfolgt mit Hilfe einer mehrschrittigen Berechnungsfolge auf Basis einer pflegefachlich begründeten Bewertungssystematik.

Wesentlich ist dabei die Umrechnung der Summe der Punkte für die Einzelpunkte in gewichtete Punkte.Die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten werden in den Modulen für jedes Kriterium der Bereiche des § 14 Absatz 2 und nach dem Grad ihrer Ausprägung erhoben. In den Modulen 1, 2, 3, 4 und 6 ist für die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten eine Skalierung in vier Schweregraden vorgesehen. Die Entscheidung für diese Viererskala war das Ergebnis allgemeiner methodischer Überlegungen und einer Analyse der Skalen, die in anderen international verwendeten Instrumenten zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit Anwendung finden. Die Skalen messen in den Modulen 1, 4, 6 den Grad der Selbstständigkeit einer Person, im Modul 2 die Intensität einer funktionalen Beeinträchtigung (bezüglich kognitiver und kommunikativer Fähigkeiten) und im Modul 3 die Häufigkeit des Auftretens (bezüglich Verhaltensweisen). Im Bereich 5 werden aus pflegefachlichen Gründen verschiedene Kategorien, z. B. Vorkommen, Häufigkeit des Auftretens und Selbständigkeit bei der Durchführung verwendet.Maßgeblich für die Zuordnung zu einer Kategorie ist eine pflegefachlich begründete Einschätzung durch die Gutachter des MDK oder andere unabhängige Gutachter auf Basis der Richtlinien nach § 17 Absatz 1. Die Einschätzung erfolgt personenbezogen und unabhängig vom jeweiligen (Wohn-)Umfeld. Für jede Kategorie ist im Begutachtungsinstrument ein pflegefachlich begründeter Einzelpunkt vorgesehen.

Die Einzelpunkte eines Moduls werden nach dem Schweregrad der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einem von fünf Punktbereichen zugeordnet. Jedem Punktbereich, das heißt, der Summe der Punkte, wird ein gewichteter Punkt zugeordnet. Aus den gewichteten Punkten wird der Gesamtpunkt auf einer Skala von 0 bis 100 Punkten errechnet.Gewichtung der ModuleDiese Berechnungsfolge und die Bewertungssystematik einschließlich der Gewichtung der Module bewirkt, dass der Gesamtpunkt und damit Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad) sich nicht unmittelbar durch Summierung aller Einzelpunkte ergibt. Die Gewichtung der Module erfolgt auf der Basis von empirischen Erkenntnissen und sozialpolitischen Überlegungen: Die Gewichtung bewirkt, dass die Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten von Personen mit körperlichen Defiziten einerseits und kognitiven oder psychischen Defiziten sachgerecht und angemessen bei der Bildung des Gesamtpunktes berücksichtigt wird. So wird auch der Tatsache Rechnung getragen, dass die Bereiche Selbstversorgung und Mobilität in etwa die Aktivitäten des täglichen Lebens des § 14 Absatz 4 in der Fassung bis zum 31. Dezember 2016 abdecken, die als Verrichtungen im Sinne des bisherigen Pflegebedürftigkeitsbegriffs für die Feststellung von Pflegebedürftigkeit relevant sind. Sie haben nach pflegefachlicher und pflegepraktischer Einschätzung für die Ausprägung von Pflegebedürftigkeit und die Leistungserbringung weiterhin zentrale Bedeutung und erhalten daher insgesamt eine Gewicht von 50 Prozent (Selbstversorgung 40 Prozent und Mobilität 10 Prozent). Die Module kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen einerseits und das Modul Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte andererseits erhalten zusammen einen Anteil von 30 Prozent. Die Gewichtung der Selbständigkeit im Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen wird aus pflegefachlichen Gründen mit 20 Prozent angesetzt.

Eine Besonderheit besteht bei der Ermittlung des gewichteten Punktes für die Bereiche 2 (kognitive und kommunikative Fähigkeiten) und 3 (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen): Hier gehen nicht die Summen der Einzelpunkte in den einzelnen Bereichen, sondern nur der jeweils höchste Punkt aus Bereich 2 oder 3 in die Bewertung ein. Ein Grund hierfür ist, dass beide Bereiche bzw. Module einen psychosozialen Unterstützungsbedarf nach sich ziehen, der sich nicht ohne weiteres einzelnen Handlungen zuordnen lässt. Ist z. B. eine Pflegeperson in der Wohnung des Pflegebedürftigen tagsüber anwesend und liegen Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten in den Modulen 2 und 3 vor, resultiert die grundsätzliche Notwendigkeit zur Anwesenheit der Pflegeperson nicht entweder aus Modul 2 oder Modul 3. Sie kann auch aus beiden resultieren, ohne dass ein Modul vorrangig den Anlass hierfür gibt. Zudem sollen kognitive und psychische Problemlagen nicht mehrfach gewertet werden. Daher kommt hier nur der jeweils höchste Punkt aus einem der beiden Module 2 oder 3 zum Tragen. Da es aber vorkommen kann, dass nur Beeinträchtigungen in Modul 2 oder nur in Modul 3 vorliegen, und die Trennung üblichen pflegefachlichen Klassifizierungen entspricht, werden die Bereiche auf zwei Module verteilt. Die Struktur der Bewertungssystematik einschließlich der Summe der Punkte und gewichteten Punkte ist in Anlage 2 zu § 15 festgelegt und dargestellt.

Zu Absatz 3

Der Pflegegrad hängt von der Schwere der Pflegebedürftigkeit (§ 1 Absatz 4) und daher nach dem neuen Verständnis von Pflegebedürftigkeit von der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten ab. Zukünftig gibt es mehr Abstufungen der Pflegebedürftigkeit als bisher.

Die neuen Pflegegrade sind wegen der vielfältigen Veränderungen beim Pflegebedürftigkeitsbegriff und beim neuen Begutachtungsinstrument mit den bis zum 31. Dezember 2016 geltenden Pflegestufen nur sehr eingeschränkt vergleichbar. Daher wird bei der Umstellung nicht einfach die Zahl der Pflegestufen erhöht, sondern die Pflegegrade stellen ein neues, eigenes und differenzierteres System der Einstufung dar. Gleich geblieben ist, dass diejenigen, die schwerer von Pflegebedürftigkeit betroffen sind, höhere Leistungen erhalten als diejenigen, die weniger schwer betroffen sind.Die Schwellenwerte für die Pflegegrade 1 und 2 sind gegenüber den Empfehlungen des Expertenbeirats von 2013 geringfügig abgesenkt worden, um die Ergebnisse der beiden Erprobungsstudien vom April 2015 zu berücksichtigen, die eine etwas ungünstigere Verteilung der Pflegebedürftigen auf die Pflegegrade ergeben hat als die erste Erprobung in den Jahren 2008/2009. Der Schwellenwert zur Erreichung des Pflegegrades 1 ist das Ergebnis pflegewissenschaftlicher Erkenntnisse und stellt rechnerisch den Mittelwert der von den Beiräten 2009 und 2013 diskutierten Eingangswerte dar. Für die Veränderungen gegenüber den Empfehlungen des Expertenbeirats von 2013 ist dabei auch die Überlegung von Bedeutung, Personen mit einsetzender Pflegebedürftigkeit frühzeitig die Inanspruchnahme der präventiv ausgerichteten Leistungen des Pflegegrades 1 zu ermöglichen.

Zu Absatz 4

Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen wird ermächtigt, in den Richtlinien zum Begutachtungsverfahren (Begutachtungs-Richtlinien) nach § 17 Absatz 1 besondere Bedarfskonstellationen für Pflegebedürftige auszuweisen.Diese besonderen Bedarfskonstellationen betreffen Pflegebedürftige mit schwersten Beeinträchtigungen und einem außergewöhnlich hohem bzw. intensivem Hilfebedarf, der besondere Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweist.In den Begutachtungs-Richtlinien werden pflegefachlich begründete Kriterien festgelegt, nach denen diese Pflegebedürftigen auch unabhängig vom Erreichen des Schwellenwerts von 90 Punkten in den Pflegegrad 5 eingestuft werden.Bei einigen Pflegebedürftigen kann es möglich sein, dass der Pflegegrad 5 nicht automatisch erreicht wird, obwohl er nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten angemessen wäre. Dies liegt daran, dass die jeweiligen gesundheitlichen Probleme sich einer pflegefachlichen Systematisierung im neuen Begutachtungsinstrument entziehen; eine regelhafte Einbeziehung wäre nur auf Kosten größerer Verschiebungen in der Bewertung anderer, deutlich häufigerer Fallkonstellationen möglich. Daher wird für wenige, besonders gelagerte Fallkonstellationen die Einstufung in Pflegegrad 5 auch ohne Erreichen des regulären Schwellenwerts ermöglicht. Es handelt sich hierbei nicht um eine Einzelfallregelung oder die Ermächtigung zu einer Einzelfallentscheidung – auch wenn nur sehr wenige Pflegebedürftige von der Regelung betroffen sind – sondern um eine regelhafte Ergänzung der Einstufung anhand von Schwellenwerten für sehr seltene Fallkonstellationen.Der Expertenbeirat zur konkreten Ausgestaltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs hat aufgrund von Anregungen aus der Pflegepraxis verschiedene Fallkonstellationen überprüfen lassen und hat – bestätigt durch die Praktikabilitätsstudie des MDS – ein Vorliegen einer besonderen Bedarfskonstellation nur bei einer Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine festgestellt. Diese umfasst nicht zwingend die Bewegungsunfähigkeit der Arme und Beine, sondern den vollständigen Verlust der Greif-, Steh- und Gehfunktionen. Sie ist nicht nur bei Lähmungen aller Extremitäten erfüllt, sondern kann auch bei hochgradigen Kontrakturen, rheumatischen Versteifungen, hochgradigem Tremor und Rigor bei Morbus Parkinson oder Athetose bei Chorea Huntington (Veitstanz) gegeben sein.Bei kleinen Kindern können zwar besondere Bedarfskonstellationen vorkommen, diese führen aber nicht zu einem vergleichbar hohen Mehraufwand. Darüber hinaus ist der Vergleich mit altersentsprechend entwickelten Kindern maßgebend. Allerdings haben auch altersentsprechend entwickelte Kinder einen Hilfebedarf, der erst im Laufe ihrer Entwicklung abnimmt. Gerade Kleinkinder benötigen in jedem Fall ständige Beaufsichtigung und Hilfe. Die besondere Bedarfskonstellation einer Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine kann z. B. bei Kindern mit Infantiler Cerebralparese ab dem Alter von ca. 3 Jahren gegeben sein. Daher ist in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 jeweils festzulegen, ob und inwieweit eine besondere Bedarfskonstellation auch für Kinder und bezogen auf welche Altersstufen gelten soll.Erforderlich ist, dass sich das Kriterium im Rahmen der Befunderhebung bei der Begutachtung sicher identifizieren lässt. Im Rahmen der begleitenden Evaluation (§ 18c) soll auch erhoben werden, ob darüber hinaus weitere besondere Bedarfskonstellationen zu prüfen und in die Richtlinien nach § 17 Absatz 1 aufzunehmen sind.

Zu Absatz 5

Absatz 5 stellt klar, dass bei der Begutachtung auch solche Kriterien zu berücksichtigen sind, die zu einem Hilfsbedarf führen, für den Leistungen des SGB V vorgesehen sind. Dies gilt auch und insbesondere für sogenannte krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen. Dies war auch bisher schon in § 15 Absatz 3 Satz 2 und 3 in der Fassung bis zum 31. Dezember 2016 geregelt. Die Regelung wird bezogen auf den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff unverändert fortgeschrieben.

Zu Absatz 6

Für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit von Kindern ist wie bisher der Vergleich mit altersentsprechend entwickelten Kindern maßgebend. Dies ist erforderlich, da die Hilfebedürftigkeit altersentsprechend entwickelter Kinder ihrem Entwicklungsstand entspricht und keinen Leistungsanspruch gegen die soziale Pflegeversicherung begründen soll. Nur darüber hinaus gehende Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind für den Leistungszugang relevant. Auch bei pflegebedürftigen Kindern erfolgt eine Einstufung anhand der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten in fünf Pflegegrade; die Absätze 1 bis 3 gelten insofern entsprechend.

Zu Absatz 7

Das neue Begutachtungsinstrument gilt grundsätzlich für alle Altersgruppen und ist aus fachlicher Sicht für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit auch bei Kindern sehr gut und besser geeignet als das bisherige Verfahren.Da der Bezugspunkt für die Einstufung von Kindern der Vergleich mit einem alterstypisch entwickelten Kind ohne körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen ist, ergeben sich für pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten Besonderheiten. Denn auch Kinder in der altersentsprechend entwickelten Vergleichsgruppe sind von Natur aus in allen Bereichen des Alltagslebens unselbständig; erst mit zunehmendem Alter erlangen sie aufgrund von Entwicklungsfortschritten schrittweise eine größere Selbständigkeit. Da das neue Begutachtungsinstrument wie bisher Selbständigkeit im Vergleich zu altersentsprechend entwickelten Kindern als Maßstab hat, könnten Kinder im Alter bis zu 18 Monaten ohne eine Sonderregelung regelhaft keine oder nur niedrigere Pflegegrade erreichen, was pflegefachlich nicht angemessen wäre. Zudem müssten sie aufgrund der häufigen Entwicklungsveränderungen in sehr kurzen Zeitabständen neu begutachtet werden, um die jeweils angemessene Einstufung zu erhalten.Für pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten wird eine Sonderregelung getroffen: Sie werden – im Sinne einer pauschalierenden Einstufung – regelhaft etwas höher eingestuft als bei der Regelung nach Absatz 3 und können in diesem Pflegegrad ohne weitere Begutachtung bis zum 18. Lebensmonat verbleiben, soweit zwischenzeitlich kein Höherstufungsantrag gestellt wird oder eine Wiederholungsbegutachtung aus fachlicher Sicht notwendig ist. Eine Wiederholungsbegutachtung erfolgt daher in diesem Zeitraum nur, wenn relevante Änderungen zu erwarten sind (z. B. durch eine erfolgreiche Operation einer Lippen-/Kiefer-/Gaumenspalte). Damit wird sichergestellt, dass pflegebedürftige Kinder im Alter von 18 Monate einen fachlich angemessenen Pflegegrad erreichen, der die natürlichen Entwicklungsschwankungen sowohl bei den pflegebedürftigen Kindern als auch bei der Vergleichsgruppe der altersentsprechend entwickelten Kinder großzügig auffängt. Nach dem 18. Lebensmonat ist eine reguläre Einstufung fachlich angemessen, da die Kinder dann aufgrund der gewachsenen Selbständigkeit der Vergleichsgruppe regulär fachlich angemessene Pflegegrade erreichen und die relevanten Entwicklungsfortschritte in kleineren Abständen erfolgen.Mit der Regelung wird auch vermieden, dass innerhalb eines kurzen Zeitraums häufige Höherstufungs- bzw. Wiederholungsbegutachtungen durchgeführt werden müssen, die die Familien von pflegebedürftigen Kindern belasten. Damit sollen die oft körperlich wie psychisch durch die Pflege eines pflegebedürftigen Kindes stark belasteten Familien zusätzlich unterstützt und entlastet werden. "(Quelle: Bt-Ds 18/5926)

Ziffer Kriterien entfällt oder selbständig überwiegend selbständig überwiegend unselbständig unselbständig
5.16 Einhaltung einer Diät und anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften 0 1 2 3
seltener als einmal täglich: 0 Punkte
ein- bis dreimal täglich: 1 Punkt
vier- bis achtmal täglich: 2 Punkte
mehr als achtmal täglich: 3 Punkte
seltener als einmal pro Woche: 0 Punkte
ein- oder mehrmals wöchentlich: 1 Punkt
ein- bis zweimal täglich: 2 Punkte
mindestens dreimal täglich: 3 Punkte
Summe Einzelpunkte
0 bis unter 4,3 0
4,3 bis unter 8,6 1
8,6 bis unter 12,9 2
12,9 bis unter 60 3
60 6
Ziffer Kriterien selbständig überwiegend selbständig überwiegend unselbständig unselbständig
6.1 Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen 0 1 2 3
6.2 Ruhen und Schlafen 0 1 2 3
6.3 Sichbeschäftigen 0 1 2 3
6.4 Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen 0 1 2 3
6.5 Interktion mit Personen im direkten Kontakt 0 1 2 3
selbständig 0 Punkte
überwiegend selbständig 1 Punkt
überwiegend unselbständig 2 Punkte
unselbständig 3 Punkte
Module Gewichtung 0 keine 1 Geringe 2 Erhebliche 3 Schwere 4 Schwerste
1 Mobilität 10 % 0 - 1 2 - 3 4 - 5 6 - 9 10 - 15 Summe der Punkte im Modul 1
0 2,5 5 7,5 10 Gewichtete Punkte im Modul 1
2 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 15 % 0 - 1 2 - 5 6 - 10 11 - 16 17 - 23 Summe der Punkte im Modul 2
3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 0 1 - 2 3 - 4 5 - 6 7 - 65 Summe der Punkte im Modul 3
Höchster WErt aus Modul 2 oder Modul 3 0 3,75 7,5 11,25 15 Gewichtete Punkte für die Module 2 und 3
4 Selbstversorgung 40 % 0 - 2 3 - 7 8 - 18 19 - 36 37 - 60 Summe der Punkte im Modul 4
0 10 20 30 40 Gewichtete Punkte im Modul 4
5 Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen 20 % 0 1 2 - 3 4 - 5 6 - 15 Summe der Punkte im Modul 5
0 5 10 15 20 Gewichtete Punkte im Modul 5
6 Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakt 15 % 0 1 - 3 4 - 6 7 - 11 12 - 18 Summe de rPunkte im Modul 6
0 3,75 7,5 11,256 15 Gewichtete Punkte im Modul 6
7 Außerhäusliche Aktivitäten Die Berechnung einer Modulbewertung ist entbehrlich, da die Darstellung der qualitativen Ausprägungen bei den einzelnen Kriterien ausreichend ist, um Anhaltspunkte für eine Versorgungs- und Pflegeplanung ableiten zu können.
8 Haushaltsführung