Durch die Pflegereform des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes (PSG II) sind die drei Pflegestufen ab dem 1. Januar 2017 durch fünf Pflegegrade ersetzt worden.

Der Pflegegrad 4 wird Versicherten mit einer „schwersten Beeinträchtigung der Selbstständigkeit“ zuerkannt.

Versicherten, die an einer Demenzerkrankung (eingeschränkte Alltagskompetenz) leiden und vor dem 1. Januar 2017 bereits die Pflegestufe 2 zuerkannt hatten sowie Versicherte, die vor dem  01.01.2017 die Pflegestufe 3 zuerkannt hatte, erhalten automatisch den Pflegegrad 4.

Umwandlung der Pflegestufe 3 oder Pflegestufe 2 mit Demenz in Pflegegrad 4

  • Körperlich Pflegebedürftige mit der bisherigen Pflegestufe 3 werden automatisch in den Pflegegrad 4 überführt.
  • Demenzkranke Pflegebedürftige mit der bisherigen Pflegestufe 2 erhalten gleichfalls automatisch den Pflegegrad 4 zugewiesen.

Definition Pflegegrad 4

Das Pflegestärkungsgesetz II hat das SGB XI geändert. § 14 SGB XI definiert den Pflegegrad 4 ab dem 1. Januar 2017 wie folgt:

Wenn die bei der Begutachtung festgestellten Gesamtpunkte folgende Anzahl erreicht, sind pflegebedürftige Personen in den Pflegegrad 4  einzuordnen: ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4.

Der Pflegegrad 4 bedeutet eine „schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten“.

Der Gesetzgeber ist dem Abschlussbericht „Analysen für die Entwicklung von Empfehlungen zur leistungsrechtlichen Ausgestaltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs“ gefolgt, den das Institut für Pflegewissenschaft an der Universität Bielefeld (IPW) und der Medizinische Dienst der Krankenversicherung Westfalen-Lippe (MDK WL) im Auftrag des Bundesgesundheitsministeriums erstellt haben.

Also: Um den Pflegegrad 4 zu erhalten, muss ein Antragsteller im Neuen Begutachtungsassessment (NBA), das von einem Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) durchgeführt wird, in sechs Bereichen den Grad seiner noch vorhandenen Selbstständigkeit prüfen lassen. Es werden Punkte vergeben und so der Pflegegrad ermittelt. Wenn der Gutachter zwischen 70 und unter 90 Punkte festlegt und damit eine schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit feststellt, so erhält der Antragsteller Pflegegrad 4.

Versicherte, die vor dem 1. Januar 2017  bereits die  Pflegestufe 3 anerkannt hatten und Demenzkranke mit Pflegestufe 2 erhalten ab dem 1.1.17 automatisch den neuen Pflegegrad 4 zuerkannt. Die Pflegestufen werden ohne weiteres Zutun der Pflegebedürftigen, also ohne neuen Antrag und ohne erneute Begutachtung, in die entsprechenden Pflegegrade umgewandelt. Für den Versicherten gilt der Bestandschutz: er erhält wenigstens die gleichen Leistungen wie bisher und kann durch die Umstellung nicht schlechter gestellt werden.

Voraussetzungen: Was ist Pflegegrad 4?

In den Pflegegrad 4 werden pflegeversicherte Antragsteller eingruppiert, wenn sie bei der Begutachtung durch den MDK zwischen 70 und unter 90 Punkte zugeteilt erhalten. Die Punktezahl wird im Rahmen eines neuen Begutachtungsverfahrens, des „Neues Begutachtungsassessments (NBA)“ durchgeführt. Es wird der verbleibende Grad der Selbstständigkeit des  Versicherten in folgenden sechs Bereichen ermittelt:

  1. Mobilität
    Hier geht es beispielsweise um Gehen, Positionswechsel im Bett oder ein Umsetzen
  2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
    Hier wird die örtliche und zeitliche Orientierung geprüft. Es geht um die Fähigkeit, sich an Gesprächen zu beteiligen oder darum, ob der Betroffene Aufforderungen noch verstehen kann.
  3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
    Hier prüft der Gutachter beispielsweise, ob nächtliche Unruhezustände vorhanden sind, ob es zu verbaler und körperlichr Aggression kommt, ob Sinnestäuschungen vorhanden sind.
  4. Selbstversorgung
    Hier schaut der Gutachter auf die Fähigkeit zur Körperpflege, zum An- und Auskleiden, zur Aufnahme von Nahrung.
  5. Bewältigung und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
    Es wird gefragt, inwieweit der Betroffene beispielsweise Hilfen bei Injektionen, der Stoma- und Wundversorgung oder bei Arztbesuchen benötigt.
  6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
    Inwieweit ist der Versicherte noch in der Lage, beispielsweise Kontakt zu anderen Menschen zu halten, sich zu beschäftigen oder seinen Tagesablauf sinnvoll zu gestalten.

In den Pflegegrad 4 werden Personen mit und ohne Einschränkung der Alltagskompetenz eingestuft, überwiegend, etwa zu zwei Dritteln, jedoch mit eingeschränkter Alltagskompetenz, also mit kognitiven Einschränkungen.

Personen ohne Einschränkung der Alltagskompetenz

Personen im Pflegegrad 4 ohne Einschränkung der Alltagskompetenz sind oft durch eine vollständige Immobilität gekennzeichnet. Diese kann z.B. auf einer fortgeschrittenen multiplen Sklerose oder einer Querschnittslähmung beruhen. Möglicherweise ist der Grund aber auch eine ausgeprägte körperliche Schwäche bei hohem Alter. Teillähmungen durch frühere Schlaganfälle, Oberschenkelamputation und Diabetes mellitus sind nicht unüblich. Alle Betroffenen in diesem Bereich des Pflegegrades 4 (ohne eingeschränkte Alltagskompetenz) sind kognitiv noch weitgehend orientiert, können ihre Krankengeschichte noch selbst berichten, zeigen aber Konzentrationsstörungen, Verlangsamung, Angst und Stimmungsschwankungen aufgrund ihrer schweren Erkrankungen.

Hilfen bei Alltagsverrichtungen

Die Grundpflege muss bei allen Personen im Pflegegrad 4 ohne eingeschränkte Alltagskompetenz fast vollständig übernommen werden. Restfähigkeiten bestehen zum Teil noch beim Trinken und Essen. Der Zeitaufwand liegt zwischen 184 und 300 Minuten. Der relativ niedrige Zeitaufwand von 184 Minuten ist aber eher die Ausnahme.

Psychosoziale Unterstützung

Alle Personen im Pflegegrad 4 ohne eingeschränkte Alltagskompetenz benötigen Zuspruch und Anregung, zum Teil auch stützende und emotional entlastende Gespräche. Zum Fernsehen oder Radiohören müssen die Geräte angestellt bzw. die Fernbedienung angereicht werden. Alle anderen Beschäftigungen sind nur mit personeller Unterstützung möglich. Der zeitliche Umfang liegt bei 1 bis 5,3 Stunden.

Nächtlicher Hilfebedarf

Alle Personen benötigen 2 bis 3 Mal in der Nacht Hilfe beim Lagern, Wechseln der Inkontinenzprodukte und beim und Trinken.

Präsenz am Tage

Alle Personen des Pflegegrades 4 ohne Einschränkung der Alltagskompetenz sind noch in der Lage, Gefahren zu erkennen, zu rufen und bei Erforderlichkeit einen Notruf zu bedienen. Eigenständige Telefonbenutzung ist allerdings nicht mehr möglich. In den meisten Fällen ist jedoch eine Betreuungsperson in Rufweite. Die Personen werden höchstens für eine Stunde alleine gelassen.

Unterstützung beim Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen

Krankheitsbedingte Anforderungen bestehen beispielsweise für Medikamentengaben, Wundversorgung, Sauerstoffgaben, Blutzuckermessung und Insulingaben oder Bewegungsübungen zur Vermeidung von Kontrakturen.

Organisation der Hilfen

Die pflegebedürftigen Personen im Pflegegrad 4 ohne eingeschränkte Alltagskompetenz werden in aller Regel rund um die Uhr von einer Pflegekraft betreut, meistens von Familienangehörigen. Für bestimmte Verrichtungen ist es nicht unüblich, einen Pflegedienst, etwa zum Baden, einzusetzen.

Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz

Bei Personen mit Pflegegrad 4 mit eingeschränkter Alltagskompetenz liegt fast immer eine Demenzerkrankung vor, ganz überwiegend im fortgeschrittenen Stadium. Personen mit weniger ausgeprägten Formen der Demenz, die den Pflegegrad 4 erreichen, haben zusätzliche Erkrankungen wie Morbus Parkinson, Halbseitenlähmung nach Schlaganfall oder Blindheit.

Hilfen bei Alltagsverrichtungen

Bei allen Personen des Pflegegrades 4 mit Einschränkungen in der Alltagskompetenz muss die Grundpflege überwiegend oder vollständig übernommen werden. Einige können unter Anleitung noch mithelfen oder mundgerecht zubereitete Nahrung selbst aufnehmen. Etwa die Hälfte der Pflegebedürftigen kann noch gehen, benötigt aber Begleitung oder Beaufsichtigung wegen Sturzgefahr oder Neigung zu Fehlverhalten. Der Zeitaufwand liegt zwischen 128 und 250 Minuten. Die Personen mit dem niedrigeren Zeitaufwand sind mobiler, können noch alleine essen, sind aber auch aktiver und benötigen deshalb mehr Aufsicht.

Psychosoziale Unterstützung

Alle Personen im Pflegegrad 4 mit eingeschränkter Alltagskompetenz sind auf häufige bis ständige Anregung angewiesen. Tagesstrukturierung ist selbständig in keiner Weise mehr möglich, jegliche Beschäftigung muss angeleitet werden.

Oft ist sogar eine ständige Ablenkung zur Vermeidung von Fehlhandlungen notwendig. Die Zeiten für die psychosoziale Unterstützung liegen bei einer bis zu 24 Stunden. Die aktive Betreuung durch Angehörigen ist oft mit ständiger Präsenz mit kurzem Eingreifen verbunden.

Nächtlicher Hilfebedarf

Alle Personen des Pflegegrades 4 mit eingeschränkter Alltagskompetenz haben einen nächtlichen Hilfebedarf, der in der Regel zwischen einmal bis sechsmal pro Nach liegt.

Neben Lagern und Wechsel des Inkontinenzmaterials müssen insbesondere die mobilen Personen bei nächtlicher Unruhe mehrfach beruhigt und wieder zu Bett gebracht werden.

Präsenz am Tage

Beinahe alle Personen im Pflegegrad 4 mit Einschränkungen der Alltagskompetenz werden rund um die Uhr beaufsichtigt. Nur selten kann jemand für mehrere Stunden am Tag alleine gelassen werden. Das ist nur möglich, wenn die Demenz noch nicht so weit fortgeschritten ist. Oft ist es dann so, dass eine fast vollständige Immobilität vorliegt, so dass sich die Person dann nicht in Gefahr bringen kann.

Unterstützung beim Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen

Die krankheitsbedingten Anforderungen sind bei dieser Personengruppe (Pflegegrad 4 mit eingeschränkter Alltagskompetenz) nur gering oder mäßig ausgeprägt. Die meisten erhalten nur Medikamente oder Begleitung zu Arztbesuchen.

Organisation der Hilfen

Oft werden Personen des Pflegegrades 4 mit eingeschränkter Alltagskompetenz alleine von ihren Ehegatten ohne weitere Hilfen versorgt. Andere erhalten zusätzlich zur familiären Versorgung Sachleistungen, etwa wöchentlich zum Baden. Andere erhalten mehrfach täglich Besuch von einem Pflegedienst. Möglich ist auch, dass nur Geldleistungen fließen, dann, wenn eine Rundumbetreuung durch nicht professionelle Kräfte erfolgt.

Betreuungsleistung nach § 45b SGB XI können ebenfalls zum Tragen kommen, etwa in Form von Tagespflege.

Leistungen bei Pflegegrad 4

Antragsteller mit einem festgestellten Pflegegrad 4 erhalten die nachfolgend vorgestellten Leistungen der Pflegeversicherung. Ihre Selbstständigkeit ist bereits sehr stark beeinträchtigt und sie sind stark auf Unterstützung angewiesen; deshalb sind die Pflegeleistungen nicht unerheblich.

Pflegegeld und Pflegesachleistungen bei Pflegegrad 4

Pflegegeld bei Pflegegrad 4

 

Der Pflegebedürftige mit Pflegegrad 4, der durch Angehörige oder  Bekannte im häuslichen Umfeld  gepflegt wird, hat einen Anspruch auf ein Pflegegeld von monatlich 728 Euro.

Vor dem 1. Januar 2017 erhielten Pflegebedürftige mit der dem Pflegegrad 4 vergleichbaren Pflegestufe 3 monatlich 728 Euro Pflegegeld sowie Pflegebedürftige mit Pflegestufe 2 und eingeschränkter Alltagskompetenz monatlich 545 Euro Pflegegeld.

Pflegesachleistungen bei Pflegegrad 4

Pflegebedürftige mit dem Pflegegrad 4, die zu Hause durch einen professionellen ambulanten Pflegedienst versorgt werden, bekommen von der Pflegeversicherung Pflegesachleistungen  in Höhe von monatlich 1.612 Euro. Diese umfasst die Pflege, Betreuung und Hilfen bei der Haushaltsführung pro.

Vor dem 1. Januar 2017 erhielten Versicherte mit der vergleichbaren Pflegestufe 3  die gleichen Leistungen. Pflegebedürftige mit Pflegestufe 2 und Demenz (ebenfalls jetzt Pflegegrad 4) bekamen dagegen nur Pflegesachleistungen in Höhe von monatlich 1.298 Euro.

Betreuungs- und Entlastungsleistungen bei Pflegegrad 4

Der festgestellte Pflegegrad 4 rechtfertigt den neuen einheitlichen Entlastungsbeitrag von monatlich 125 Euro für Betreuungs- und Entlastungsleistungen. Vor dem 1. Januar 2017 gab es in der Regel 104 Euro, in besonderen Fällen 208 Euro.

Wozu dient dieses Geld?

Der Pflegebedürftige mit der Pflegestufe 2 soll damit zum Beispiel

  • an einer Betreuungsgruppe für leicht Hilfsbedürftige oder leicht Demenzkranke teilnehmen, um geistig und körperlich aktiviert zu werden,
  • einen Alltagsbegleiter engagieren, der für Gespräche und Spaziergänge oder Einkäufe zur Verfügung steht.
  • Eine Haushaltshilfe bezahlen, die beim Putzen oder sonstiger Hausarbeit hilft.

Pflegesachleistungen und Betreuungsleistungen kombinierbar

Schöpft ein Pflegebedürftiger mit einem Pflegegrad 4 seine Pflegesachleistungen für die Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst in Höhe von 1.612 Euro nicht voll aus, kann bis zu 40 Prozent davon auf Wunsch auch für weitere Betreuungs- und Entlastungsleistungen in Anspruch nehmen. Er kann also bis zu 644,80 Euro zusätzlich für Betreuung und Entlastung nutzen.

Kurzzeitpflege bei Pflegegrad 4

Ein Versicherte mit Pflegegrad 4 hat einen Anspruch auf Kurzzeitpflege,  wenn er z. B. nach einem stationären Krankenhausaufenthalt  noch professionelle Hilfe in einem Pflegeheim benötigt. Die Pflegeversicherung muss ihm grundsätzlich für 28 Tage im Jahr maximal 1.612 Euro hierfür zahlen. .

Hat der Versicherte im aktuellen Kalenderjahr noch keine Verhinderungspflege genutzt, hat er einen Anspruch gegen die Pflegekasse auf bis zu 3.224 Euro für die Kurzzeitpflege für bis zu acht Wochen  im Kalenderjahr.  von seiner Pflegekasse beanspruchen.

Zusätzlich hat der Pflegebedürftige mit Pflegegrad 4 während der kalenderjährlich bis zu achtwöchigen Kurzzeitpflege auch einen Anspruch auf Zahlung der Hälfte ihres Pflegegeldes von monatlich 728 Euro, also 364 Euro.

Verhinderungspflege bei Pflegegrad 4

Der Pflegebedürftige mit Pflegegrad 4, der zu Hause von Angehörigen oder Bekannten gepflegt wird, hat einen Anspruch auf Verhinderungspflege, wenn die Pflegeperson einmal selbst krank sind oder Urlaub machen. Verhinderungspflege bedeutet, dass professionelle Pflegekräfte die Pflege übernehmen. Die Pflegekasse zahlt dem Versicherten mit Pflegegrad 4 bis zu 1.612 Euro für maximal vier Wochen pro Jahr.

Verhinderungspflege und Kurzzeitpflege kombinieren

In dem Fall, dass der Pflegebedürftige im laufenden Jahr keine Kurzzeitpflege in Anspruch genommen hat, so kann er bis zu sechs Wochen Verhinderungspflege pro Jahr für maximal 2.418 Euro gegenüber der Pflegeversicherung geltend machen. Während der Zeit der Verhinderungspflege hat der Pflegebedürftige mit Pflegegrad 4 einen Anspruch auf Zahlung der Hälfte seines Pflegegeldes in Höhe von monatlich 364 Euro.

Teilstationäre Pflege bei Pflegegrad 4

Pflegebedürftige mit Pflegegrad 4, die eine Tagespflege oder  Nachtpflege nutzen, haben einen Anspruch gegen die Pflegekasse auf Zahlung von monatlich 1.612 Euro.

Vor dem 1. Januar 2017 betrug der Zahlungsanspruch bei teilstationärer Pflege für Pflegebedürftige mit der dem Pflegegrad 4 vergleichbaren Pflegestufe 3  ebenfalls 1.612 Euro, bei der vergleichbaren Pflegestufe 2 und Demenz nur 1.298 Euro pro Monat.

Die Geldleistungen für die Tages- und Nachtpflege werden von der Pflegeversicherung zusätzlich zu dem Pflegegeld gezahlt und nicht mehr auf dieses angerechnet, wie nach der Rechtslage vor dem 1.1.2017.

Weitere Leistungen bei häuslicher Pflege und Pflegegrad 4

In dem Fall, dass der Versicherte mit Pflegegrad 4 häuslich gepflegt und versorgt wird, hat er  zusätzlich Anspruch auf folgende Leistungen:

  • Medizinische Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel
  • Zuschuss für Wohnraumanpassung
  • Kostenlose Beratung und Beratungsbesuche
  • Förderung für Bewohner von Wohngruppen oder WGs

Dieser Anspruch auf weitere Leistungen bei häuslicher Pflege ist einheitlich für alle Pflegegrade geregelt. Es wird deshalb auf die entsprechenden Ausführungen zu den weiteren Leistungen bei häuslicher Pflege beim Pflegegrad 1 verwiesen.

Stationäre Pflege bei Pflegegrad 4

Pflegebedürftige mit Pflegegrad 4 haben einen Anspruch auf Zahlung von 1.775 Euro, wenn sie in einem Pflegeheim gepflegt werden.

Vor dem 1. Januar 2017 hatten Pflegebedürftige mit der dem Pflegegrad 4 vergleichbaren Pflegestufe 3 monatlich 1.612 Euro für die stationäre Pflege, also 163 Euro weniger. Demenzkranke und pflegebedürftige Heimbewohner mit bisheriger Pflegestufe 2  erhielten monatlich 1.330 Euro für die Pflege im Heim, also 445 Euro weniger als gegenwärtig.

Einrichtungseinheitliche Eigenanteile (EEE)

Die Leistung der Pflegekasse deckt nicht die kompletten pflegebedingten Heimkosten ab. Bewohner eines Pflegeheimes müssen – unabhängig von ihrem Pflegegrad – einrichtungseinheitliche Eigenanteile (EEE) zum Pflegesatz des Alten- oder Pflegeheims zahlen. Der pflegebedingte Eigenanteil bleibt immer gleich, auch wenn der Pflegebedarf und der Pflegegrad steigen. Der einrichtungseinheitliche Eigenanteil (EEE) bezieht sich nur auf die pflegebedingten Kosten, die nach Abzug der Kassenleistungen auf die Bewohner umgelegt werden.

Von Pflegeheim zu Pflegeheim variieren dennoch die Kosten der Pflege, weil nicht in jedem Pflegeheim die Pflege gleich teuer ist. So ist etwa die Personalzusammensetzung unterschiedlich und verursacht unterschiedliche Kosten.

Zu diesem EEE, der sich ausschließlich auf die Kosten der Pflege bezieht, also dem pflegebedingten Eigenanteil, kommen bei Heimpflege auch noch die vollständig durch den Bewohner zu finanzierenden Kosten für Unterkunft, Verpflegung sowie anteilige Investitionskosten. Diese weiteren Kosten variieren ohnehin von Heim zu Heim und von Bewohner zu Bewohner, da die Heime unterschiedlich ausgestattet sind und auch innerhalb eines Heimes unterschiedlich große Zimmer für die Bewohner zur Verfügung stehen.